班级姓名所属街道里委
电话邮编家庭地址
次数 活动日期评价内 容
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学生
自我评价
所属
街道
居委
评语
鉴定____________街道__________居委(盖章) 年 月 日
学校:
姓 名 班级 所属社区(村)
是否组织社区活动小组 小组组长
小组成员
参加小组活动或自主实践的.活动记录
参加社区阳光学堂组织的活动记录
申 报
表彰项目
(若申报表彰需另附具体材料)
社区评价社区签字或盖章:
此表9月1日上交到学校
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