长假假期学生请假条

　　系学工办/公寓科：

　　年    月    日至    年    月    日晚19：00点为    假期，请在相应选项上选择请假去向：(相应选项上打勾)。外出和返家返校请注意自身人身安全。

　　1、回家；计划离校时间：            ，计划返校时间：

　　2、外出旅游；计划离校时间：            ，计划返校时间：

　　学生家庭详细地址：

　　学生家庭联系电话：

　　学生本人联系电话：

　　学生本人班级：            学生本人签名：

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